мая
Войти через соц. сети:
Культура
ЖКХ
Спорт
Происшествия

Здравоохранение

Виноваты врачи? Района или области?

Дорогой читатель!
Хочешь быть в курсе всех последних событий
твоего любимого города? Тогда подписывайся на "Дзержинское Время" МЫ ДОСТУПНЫ НЕ ТОЛЬКО НА ПОЧТЕ

Выбери любимую социальную сеть:
контакте Facebook twitterYouTube

и будь в курсе последних событий города Дзержинска!

В прошлом номере («ДВ» №10 от 05.03.2020 г.) мы начали рассказывать об уголовном деле, возбужденном по факту гибели Маши Панковой. Восьмилетняя девочка в декабре 2017 года скончалась в Нижегородской областной детской клинической больнице (НОДКБ). Но перед судом предстали врачи володарской ЦРБ.

 
Врачей ЦРБ - хирурга Кирилла Конкина и педиатра Надежду Ястребову обвиняют в причинении смерти по неосторожности из-за ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). По результатам осмотра и проведенного обследования врачи девочке диагностировали ОРВИ со спазмами желудочно-кишечного тракта, а острую хирургическую патологию не выявили. На следующий день ребенка вновь доставили в ЦРБ, откуда в экстренном порядке перевезли в НОДКБ. Там Маша и скончалась.
 
По результатам мед-экспертиз установлено, что ребенок умер из-за острой спаечной кишечной непроходимости (поздняя стадия). Как считают следователи, девочка умерла оттого, что володарские врачи поставили ей неправильный диагноз. Однако медики свою вину в случившемся не признают, потому что убеждены, что сделали ровно все, что положено по закону и различным инструкциям - осмотрели прибывшего пациента, назначили общий анализ крови и мочи, а также обзорную рентгенографию брюшной полости, которые не выявили никаких патологий, а посмертное заболевание - заворот тонкой кишки - развилось стремительно, когда ребенок находился уже дома. Оттуда Машу привезли на скорой в володарскую ЦРБ, а затем доставили в НОДКБ. Именно в областной больнице происходили самые жуткие события всей этой чудовищной истории. О них нам стало известно из общения с адвокатом Кирилла Конкина Сергеем Коведяевым.

Палат много, а противошоковой нет


Как вы уже знаете, в НОДКБ маленькая пациентка больше часа находилась непонятно где. Из истории болезни, сформированной областными врачами, действительно непонятно, где находился ребенок с момента прибытия до реанимации? Неужели в приемном покое? Очевидно, что пациентов в столь тяжелом положении должны сразу направлять в противошоковую палату. Маше Панковой это было прямо показано, прежде всего исходя из причин смерти. А она, как мы помним из обвинительного заключения, «наступила от острой спаечной кишечной непроходимости (поздняя стадия) с заворотом подвздошной кишки и ее некрозом, в результате развития шока смешанной этиологии (гиповолемический и инфекционно-токсический) и острой полиорганной недостаточности».

И тут, внимание, главный вопрос: есть ли вообще в НОДКБ противошоковые палаты? А их там, похоже, что и нет. Иначе бы прибывшую из володарской ЦРБ девочку и определили бы в одну из таких с соответствующей записью в истории болезни. Между тем обязательное наличие таких комнат «в медицинских организациях, оказывающих круглосуточную медицинскую помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология», в составе приемного отделения» продиктованы отдельным приказом Минздрава РФ (№909н от 12.11.2012 г., порядок оказания медпомощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»). Если читать медкарту Маши от 17 декабря 2017 года, то девочку из Володарского района после доставки в 8.25 в НОДКБ ни в какую противошоковую палату не помещали. Соответственно, не было и терапии, ни противошоковой, ни интенсивной...

Недетское лекарство


Только в 10.00, судя по медкарте, в больнице приступили к инфузионной терапии (переливание крови), вводя препарат «Стерофундин», а затем «Венофундин». Минуту! А как вообще в детской больнице оказался «Венофундин», противопоказанный к применению детям? Персонально Маше Панковой этот препарат был противопоказан аж по пяти позициям, в числе которых сепсис, продолжающееся внутричерепное или внутримозговое кровотечение, дегидратация (обезвоживание).

По инструкции «Венофундина» его также нельзя вкалывать пациентам реанимационного профиля, а самое главное - детям до 18 лет. Надо понимать, что применение противопоказанных препаратов всегда предполагает коллизию со стандартами оказания медпомощи. Решение о применении противопоказанных препаратов входит в компетенцию исключительно врачебной комиссии, а не единолично врача. Это регламентировано и профильным федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», и отдельным приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Однако по все той же медкарте от 17 декабря решение о применении противопоказанного препарата «Венофундин» Марии Панковой единолично приняла врач реаниматолог-анестезиолог НОДКБ, а отнюдь не врачебная комиссия...

Следует отметить, что, назначая противопоказанный препарат, любой врач берет на себя ответственность за последствия его применения. И это аксиома! Ведь в случаях неблагоприятного исхода невозможно исключить влияние такого препарата на этот исход именно из-за отсутствия клинических исследований, позволяющих установить какое-либо противопоказание. К детям это относится в первую очередь, потому что исследования любых медпрепаратов на детях в нашей стране запрещены.

Смертельная доза?


Важно добавить, что «Венофундин» - строго дозированный препарат. В истории болезни как раз и указана введенная Маше доза - 250 мл. Сторона защиты утверждает, что это грубое нарушение ГОСТ Р 53470-2009 «Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови». В части дозировки госстандарт диктует, что «кристаллоидные замещающие жидкости следует вводить, по крайней мере, в троекратном объеме по сравнению с объемом потерянной жидкости, чтобы скорректировать гиповолемию».
 
И там же сказано о том, что «коллоидные растворы следует вводить в объеме, равном недостающему объему крови». Рассчитать нужный объем инфузионной терапии врачам в НОДКБ не составило бы никакого труда, потому что есть формулы, связывающие дефицит воды с уровнем гематокрита, массой тела пациента и уровнем натрия крови. Однако в реанимации НОДКБ не определили объем инфузий, планируемый для предоперационной подготовки. Скорее всего и этот факт также объясняется отсутствием дозировки и способа применения «Венофундина» для детей из-за его противопоказаний.

Какую же дозу «Венофундина» все-таки получила Мария Панкова в последние часы своей жизни? При весе ребенка в 20 килограммов врачи с 10.00 до 12.05, то есть за два часа, ввели девочке 250 мл препарата. Согласно рекомендациям вышеупомянутого ГОСТ при наличии признаков анафилактического шока (судороги, рвота, остановка дыхания, брадикардия, остановка сердца) дозировку синтетических коллоидных растворов обычно не следует превышать из расчета 20 мл на килограмм массы тела за сутки. В случае с Машей Панковой произошло просто дикое превышение дозы введенного раствора. В течение суток она должна была получить не более 400 мл, а в областной больнице ей всего за пару часов влили 250 мл...

Шаг влево, шаг вправо...


А следовало ли вообще вводить трансфузионный препарат пациенту, у которого не было явной кровопотери? А вот здесь нужно обратить отдельное внимание на дневниковую запись врача-реаниматолога НОДКБ, где он описывает обстоятельства, предшествующие смерти ребенка: «…Судороги, обильная рвота помимо зонда, остановка дыхания, брадикардия, остановка сердца. 11.20 - начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, в/в адреналин, атропин, санация ротовой полости, интубация трахеи трубкой d 4,0, ИВЛ мешком Амбу с подачей увлажненного кислорода…». Все описанные симптомы, как утверждают специалисты, возникают при анафилактическом шоке, который приводит к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Это такая вещь, от которой пациент может и не оправиться. Однако медицина давно научилась выводить людей из такого состояния. Скорость оказания медпомощи - критический фактор. А мы с вами помним, что от поступления Маши в областную больницу до реанимации прошло  полтора часа... 

Еще одна существенная вещь: при анафилактическом шоке врачи должны прекратить поступление в организм предполагаемых аллергенов. Речь идет прежде всего о лекарственных средствах, которые могут стать таковыми. Если пациенту продолжать вводить лекарство, то смертность в таких случаях, как установлено врачебной практикой, достигает 90%. Судя по записям медкарты от 17 декабря 2017 года инфузия «Венофундина» Марии Панковой на фоне реанимационного пособия не прекращалась. От этого реанимация, скорее всего, и не достигла положительного эффекта.

В инструкции «Венофундина» также говорится о том, что лекарство используют при острой кровопотере. Но у погибшей девочки ее не было, а было обезвоживание - гиповолемия, по другому - потеря жидкости, которую в НОДКБ после поступления в приемный покой почему-то не устраняли. Более того, обезвоживание усугублялось из-за отсутствия в течение полутора часов инфузионной и противошоковой терапии.

Наконец, ГОСТ также обязывает врачей (п. 6.5 «Информация для пациента») объяснять пациенту или его родственникам необходимость предполагаемой трансфузии, то есть, по сути, переливания крови, и записать в истории болезни, что это сделано. В Машиной медкарте отсутствует согласие родителей на проведение трансфузии «Венофундина» (коллоидные растворы являются плазмозамещающими жидкостями).

Почему же сами врачи нарушают прописанный во всевозможных инструкциях порядок поведения? Стандарты оказания медпомощи, как и правила дорожного движения, написаны кровью. Шаг влево, шаг вправо рискует обернуться смертью пациента. Вот и в ГОСТ прямо говорится, что «ошибки и несоблюдение установленных процедур - самые частые причины угрожающих жизни острых гемолитических трансфузионных реакций». Далее там же: «при правильном применении трансфузия может спасти жизнь, несоответствующее ее применение может создать угрозу для жизни. Назначение трансфузии должно учитывать индивидуальные потребности пациента. Однако ответственность за решение о трансфузии в конечном счете лежит на лечащем враче».

Так от чего же в конечном итоге скончалась Маша Панкова - от заворота кишок или от анафилактического шока, с которым давно и благополучно справляется отечественная медицина? Почему судебные эксперты, а по делу проводилось две экспертизы, проигнорировали многие доводы и факты, о которых на судебном процессе заявила сторона защиты? Ответ может быть банален: в составе ни одной из экспертиз не было профильного специалиста - детского анестезиолога-реаниматолога, который и смог бы своим профессиональным взглядом квалифицированно проанализировать действия врачей областной больницы в последние часы жизни Маши Панковой. У экспертов могли быть и другие мотивы, связанные с профессиональной этикой или давлением со стороны руководства областного минздрава, напрямую заинтересованного в сохранении безупречной репутации коллектива единственной в регионе детской больницы областного статуса. Впрочем, это тема отдельного разговора, к которому мы обязательно вернемся по мере дальнейшего рассмотрения дела в суде. Продолжение следует.

Вадим Щуренков


24813.03.2020

Нам интересно Ваше мнение:

Зарегистрируйтесь или авторизуйтесь, чтобы иметь возможность участвовать в дискуссиях на нашем сайте.

Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.
Коротко
Новости партнеров
События
Интервью
Город
Политика
Экономика
Общество
Эконом-инфо